微创瓷贴面的适应范围

标准瓷贴面可以获得很好的治疗效果，但常规仍需要进行一定量的牙体预备。随着材料和技术的不断进步，很多学者不断尝试更新微创的修复形式。 

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瓷贴面 

目前学术界对这类前牙微创瓷修复体还没有统一规范的命名，比较常用的命名包括：“微创贴面”、“超薄贴面”、“部分贴面”等，在一些情况可以完全不进行牙体预备而完成，则称为“无预备贴面”;还有些机构推出各种自己命名的商品名，使本就不清晰的概念变得更加容易混淆，本文统一使用“微创贴面”代指这类修复体。 


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微创瓷贴面 

传统标准瓷贴面修复体主体部分厚度为0.7~0.8mm，当主体厚度减小为0.3~0.5mm时，即可称为“微创贴面”。目前学术界对于超薄瓷贴面修复并没有公认的适应证描述，学者们普遍认为超薄瓷贴面类修复体与标准瓷贴面适应证基本接近并且更加局限。本文将对微创瓷贴面的适应范围进行讨论。 


外部空间的概念 


牙体预备的目的是为修复体创造适宜的空间。在一般情况下，我们都需要对天然牙进行磨削、预备，才能够获得修复体厚度所需要的空间，也就是说大部分情况下修复体需要占据天然牙的内部空间。 

在有一些情况下，比如天然牙的牙齿体积不足的情况，修复体可以完全、或者部分的利用牙体组织以外的空间，这样就不必以创造空间为目的对天然牙进行过多的磨削，有时甚至可以完全不用磨削、预备天然牙。这种情况下，我们可以说修复体占据的是部分、或者完全的“外部空间”，因而不需要侵占天然牙的“内部空间”。 


传统的标准瓷贴面的主体厚度为0.7~0.8mm，在进行制作标准瓷贴面修复的常规情况下，需要通过对天然牙的磨削、预备，才能够获得修复体厚度所需要的0.7~0.8 mm 空间。而当我们有意识、有能力制作0.3~0.5 mm 厚度的微创修复体时，首先需要留给修复体的空间相对较小，并且很多时候部分的、或者完全的利用天然牙以外的“外部空间”是具有可行性的，这就给制作微创甚至无预备瓷贴面创造了机会。 


“ 
最有可能进行微创或无预备瓷贴面的情况包括以下几种： 
” 

①牙齿体积不足，如牙间隙、过小牙等（图1~6）；②天然牙长轴略偏向舌腭侧（图7~12）；③单纯整体改善颜色效果（图13~25）。 


微创瓷贴面的局限性 

经过数年的探索和发展，微创瓷贴面已经被越来越多的医师所接受。微创瓷贴面的优势和局限性都非常明显。临床医师必须清楚的认识微创瓷贴面的优势和局限性，根据患者美学缺陷和要求决定是否适合应用微创瓷贴面，以及是否存在足够的“ 可利用的、牙齿以外的修复空间”，来决定是否需要进行“ 牙体预备”。在可能的情况下，提供能够满足患者要求的、能够保证长期治疗效果的、同时最微创的治疗方案，这应该成为我们制订治疗方案时的指导思想。 

微创瓷贴面的优势 
①减少牙体预备量、甚至达到完全无预备，可以减少、或者避免破坏原有天然牙体组织的机械性能； 

②由于微创瓷贴面最大限度地保存了原有牙体组织，治疗中完全不需要麻醉来减轻或基本消除术后敏感； 

③保留更大量、更强大的釉质，可增强粘接性能，更有效的保证修复的长期成功； 

④由于治疗过程相对可逆，舒适程度高，容易被患者接受。 


微创瓷贴面的局限性 
①微创瓷贴面通常厚度较小，因此修复体的通透性较高，容易产生遮色效果不足的问题；如果在修复体厚度不均一的情况下，还可能由于基牙颜色透过程度不同而造成颜色不均匀的效果。因此，把握好适用范围对于微创瓷贴面的应用非常重要； 

②没有充分的牙体预备，无法为技师创造充足的制作空间，有时难以达到最佳的修复效果。比如颜色表现过于单一，透明性受到限制，并且技师制作时难以获得明确的终止边缘； 

③尤其是完全不进行牙体预备，常使牙齿形态、突度发生改变，有可能影响患者的感受、唇齿关系、牙龈健康； 

④如果改变了原有切端长度，可能会影响原有咬合状态，增加远期修复体折裂风险。 


患者美学缺陷和需求的评估 

美学缺陷类型、严重程度以及美学要求 

对于是否可以应用微创瓷贴面修复，应重点考虑的是牙齿美学缺陷的类型和严重程度，以及患者的美学要求高度。首先需要考虑的是颜色缺陷。对于牙齿颜色缺陷，如果缺陷轻微，或者患者改变颜色的需求不强，应用超薄瓷贴面进行治疗就能达到令患者满意的修复效果（图25~36）。但是如果牙齿颜色缺陷明显，而患者的美学需求又很高，采用这类修复体就有可能无法达到患者较高的美学需求，治疗就会存在很大风险。颜色改善效果是评价贴面类修复体最终修复效果的重要因素之一，即便在传统贴面修复中，颜色不满意或颜色稳定性不佳也是修复失败的重要因素。因此，临床医师非常需要在贴面修复前能够掌握颜色效果的预期，尤其是在微创贴面修复前，这会更加有意义。 





修复体厚度     

McLaren等人曾经基于前牙瓷粘接修复的临床经验提出：玻璃陶瓷贴面厚度每增加0.3mm，可使修复后明度提高一个色阶。 

而微创瓷贴面类修复体的厚度范围通常在0.3~0.5 mm，甚至在0.3mm以下。修复体厚度改变空间的缺乏，决定了微创瓷贴面修复体通过自身颜色达到最终颜色改善的能力并不强，甚至可以说比较弱。而且，贴面修复的颜色效果是一个复杂的问题。贴面修复体透光性较强，其最终颜色效果除了受修复体本身颜色的影响外，还会受到基牙的颜色、粘接剂的颜色以及修复体厚度等多个方面影响。同时，由于微创瓷贴面修复体的厚度较小，其颜色改善能力又受基牙颜色影响极大。

Farhan等的体外研究发现，对于基色A1 和A4的瓷片，0.4 mm 厚度的铸瓷贴面遮色效果存在显著差异。通过标准试件的比较，我们可以直观的观察基牙颜色对修复后颜色效果的影响，也可以对临床选择贴面修复体的厚度起到指导作用。 

总体来说，对于基牙颜色基本正常或无明显颜色改善需求的病例，微创瓷贴面的效果较好;对于颜色改善需求较高的病例（如死髓变色牙、四环素牙），微创瓷贴面的颜色改善效果往往不令人满意。部分学者建议使用遮色粘接树脂来解决基牙颜色过深的问题。但超薄瓷贴面类修复体厚度并非均一，不同厚度的粘接剂容易造成最终透光效果的不均一;同时笔者之前的研究也发现，在各品牌粘接系统中，试色糊剂和粘接剂之间存在着颜色和透光率的差异。因此，完全依靠粘接遮色系统解决颜色改善的问题并非十分可靠。 


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粘接剂、牙体形态和排列缺陷的程度    

考虑到修复体的透光性、边缘过渡等效果，在条件适宜的情况下，超薄瓷贴面类修复体还应尽量使用透明粘接剂。还有一部分学者建议增加修复体的遮色能力，比如在应用CAD/CAM 方式制作修复体时选择使用超白颜色的瓷块，或者采用烤瓷方式制作修复体时使用遮色瓷粉做底层。这样就可以减小对于遮色粘接树脂的依赖，对于粘接后的美学效果更可控。 

形态和排列缺陷的程度也是确定治疗方案时需要衡量的因素，形态或排列缺陷轻微时，可以通过微量牙体预备甚至不预备的方式调整患牙的形态或排列，应用微创瓷贴面有可能获得较好的修复效果。反之，如果形态和排列缺陷比较严重，尤其当患牙同时伴有颜色缺陷的时候，应用微创瓷贴面通常不足以非常完美的纠正缺陷。

 


在此种情况下，为了达到纠正形态或排列缺陷的目的，修复体各部分的厚度可能不一致，其半透明性也就不同，再加上基牙本身的颜色缺陷，就有可能导致修复体粘固后表面视觉效果不协调。此类情况下，进行一定的牙体预备，努力获得相对均一的修复空间则是更好的选择。 

本文摘自人民卫生出版社出版的《瓷贴面修复技术——从标准到微创无预备》一书 
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