牙体修复的美学基础

牙体修复美学是口腔医学美学中的一个重要分支，主要运用一般美学原理和方法研究牙体形态、解剖结构、生理功能和牙体修复中存在的美学现象与规律，并以此指导我们的临床实践，提高牙体修复的质量和美观效果。现代牙体美学修复是基于口腔专业技术上的临床实践，但并不是单纯的专业修复技术，其修复效果无论是美观还是功能较传统修复都达到一个更高的层次。 


随着现代社会经济和文化生活的发展，人们的审美意识不断提高，越来越多的患者到医院治牙已不满足单纯的“解除疼痛，恢复功能”的传统治疗方式，而是要求更高质量和更加美观的牙体修复水平。为了适应这一变化，近十余年来，国内外口腔界一些学者已投入极大热情研究、探索牙体修复中存在的美学原理和方法，并取得了一定的成果，这对提高牙体修复的临床水平起到了巨大的推动作用。 



为了提高现代牙体美学修复水准，作为修复牙体专科医生或全科医生，除具备口腔专业知识和技能外，还必须学习一定的美学理论和相关知识，不断提高自己的艺术修养和审美能力，只有掌握牙体美容修复的基本知识和技艺，才能使缺损或缺失患牙的修复达到美观、自然、逼真的程度。可以认为，牙医学不同于其他医学专业的一个显著特点是，这一专业技术中本身就含有明显的“艺术”特征，因为口腔医学就是科学和艺术统一的一门学科，即"dentistry-science and art"很明确地表达了这一观点。 





口腔医生只有同时具备了专业和美学两方面的知识后，才能超越单纯的专业知识，超越传统的“补牙”“安牙”观念的局限，自觉运用美学原理和方法来指导临床实践。美容牙医学研究表明，在牙体修复术中确实蕴含着大量美学的原理、方法和技艺。这就需要我们不断学习、研究、发掘和应用。 


牙体修复的美学概念  

 

随着口腔医学美容热兴起，临床上一些口腔医生开始把所掌握的美学知识运用到牙体修复中去，获得了可喜的成果。但从整体来看，这种情况在口腔业界还为数太少，口腔医生的美学知识还远未普及：从临床上看，无论全科医生还是专科医师们，其牙体修复的美学效果还远不容乐观。 



口腔科医生每天从事的医疗工作，既是一种科学实践活动，又是一种艺术实践活动：我们的角色既是一个医生，又是一个艺术家：我们每天做的工作，既是在为患者解除疾苦，又在进行牙科造型艺术加工和创作。只有当同时具备了专业和美学知识后，牙医们才能创造出精美的艺术作品。口腔医生的“作品”既要每时每刻供人（患者自己和他人）欣赏，又要能行使正常的生理功能（切割、咀嚼食物和舒适感）。因此，修复后的牙好看不好用不是我们的治疗目的：反之，能使用而不美观也不是我们的治疗标准。既要遵循牙体解剖生理及生物力学的原则，又要遵循牙体美学和牙齿形态艺术的原则，力求达到功能美与形态美的统一，缺一不可。从现代牙体修复美学来说，形态美的最高境界是以假乱真，达到无痕修复效果。 



牙体修复的内容十分丰富，涉及面广，门诊量大。龋病、外伤、磨耗、发育性疾病等引起的牙体形态缺损、颜色异常，以及牙齿畸形、排列不齐、牙间隙过大、牙体丧失等都是临床上常见的美学修复范围。 



前牙是临床牙体美学修复的主要对象，也是美容牙医学研究的主要内容。本章所涉及的美学基础基本以前牙为出发点。但应当指出的是，后牙修复一样也存在着美学的问题。如果说前牙修复十分强调形态美，后牙修复则更注重功能美，舒适好用是后牙功能美的重要体现。因此后牙修复应特别注意解剖外形、沟窝尖嵴是否雕刻清楚，表面是否经过仔细打磨抛光，咬合关系及邻接关系的恢复是否良好，洞缘是否密合，线条是否圆缓流畅等，都涉及美观的问题。功能美同样能给患者带来愉悦心情和美的感受；相反，后牙修复如果仅满足把洞“填平补齐”，缺乏精细雕刻，表面粗糙，颈缘有悬突，邻接关系不良引起食物嵌塞等，则无什么美感可言。 



牙色材料的广泛应用使牙体美容修复有了可靠保证。光敏复合树脂粘接技术、烤瓷冠、桥及嵌体、CAD/CAM等成为了牙体美容修复的重要手段。当今，无论通过体外间接修复还是直接在体内完成一个让人赏心悦目的精美修复体已不再是一件难事。但对于口腔医生来讲，技术的准备才更为重要。我们不能停留在已有的专业技术水平上，应学会向美学与艺术“伸手”，借鉴众多艺术领域中“现成”的美学原理和方法，同时充分发掘牙体修复中美的规律和艺术要素，并以此来指导我们的临床实践，使我们的修复水平真正达到基于专业又高于专业，使“补牙”的概念与方法成为历史，使牙体修复真正从单纯治疗型向功能与美观结合型的模式转变，满足患者日益增加的审美要求。 



牙体形态与美学 

 


牙的形态、色泽和质感均给人一种强烈的视觉美感。作为容貌美的一部分，牙齿历来受到人们的重视和赞誉。发育健康的牙齿被喻为雕塑的立体美、绘画的色彩美、书法的线条美、音乐的节奏美、排列的对称美等多种形式的美的体现。牙的多重美感，必然在其形态结构、生理功能等诸多方面存在着美的内在规律。探讨这些规律，有利于提高口腔医生的牙体美学修复的临床水平。 

01.牙的雕塑美 
人类牙齿在长期的进化过程中已被慢慢“雕塑”成令人赏心悦目的外形特征，恰是一颗颗天然艺术品。牙体通过其点、线、角、面构成的立体空间和形、色、质合理搭配，具有洁白晶莹的质感、玲珑剔透的外观、巧妙精细的结构、恰到好处的雕刻度，构成了栩栩如生的造型艺术美感。 



牙齿的形态美与功能美是协调统一的。切牙主要用来切断食物，牙颈部圆，切端扁平，切嵴薄而宽，唇面观似斧头，侧面观如刀刃，这种形态便于充分发挥“切”的功能；尖牙主要作用是撕裂食物，牙冠呈楔形，牙尖长而有力，似四面匕首，能轻易戳穿食物；前磨牙和磨牙主要功能是咀嚼食物，牙体呈圆柱状或立方形，狯面有数个不等的尖、嵴、沟、窝，能迅速将食物捣碎、磨细。只有熟悉每个牙的形态特征，才能建立起对各牙形态的立体空间概念。 



天然牙呈不规则多面体，具有多维立体关系：即除了唇（颊）舌向、近远中向、切（颌）龈向三维立体结构外，还存在牙冠近远中向倾斜度，唇（颊）倾斜度等关系，这是我们在牙体修复中应该具有的“****能力”。 



牙的许多表面结构特征值得细心观察。如上前牙唇面切1/2纵行的发育沟和三个嵴，颈1/3处的横行生长线，以及一些不规则的表面纹理、点状凹陷等。这些结构对光产生散射或漫反射，使牙齿表面显得生动、自然而不呆板。模拟出上述结构特征，才能把缺损的牙体“复制”得惟妙惟肖。 

02.前牙的黄金比例美 
古往今来，国内外数学家、艺术家、美学家十分热衷于一个小数：0.618，即著名的黄金分割律或黄金比（golden section），0.618蕴含着十分深广的美学内涵，已广泛用于绘画、摄影、雕塑、建筑、服饰以及日常生活的方方面面，甚至包括人体解剖、生理功能等医学在内都能体现出黄金分割律。据医学美容学研究表明，人体解剖部位中符合黄金分割比例美的部位多达几十处，其中大部分集中在头面部，前牙也是黄金比体现较多的部位之一。 



2.1牙体长、宽的黄金比 

前牙牙冠的长宽比例，符合或接近黄金比的牙冠形态必定具有视觉美感，反之则带来视觉不悦。据资料统计表明，上中切牙宽度与长度的比值为0.722，上侧切牙的长宽比为0.628，上尖牙比值为0.728较为适度。如果明显大于或小于这些比值，牙冠就会偏短或过长（图1）。比较来看，上颌侧切牙的长宽比最为接近黄金分割律，因而其形态更具视角美感。 




上中切牙的长宽比例美 

A.牙冠偏短，长度宽度比过小； 

B.牙冠长度宽度比适中，符合黄金比； 

C.牙冠偏长，长度宽度比过大 



2.2牙冠正视宽度的黄金比 

牙齿沿着牙弓呈弧形排列，从正中面观察时，接近中线的牙（中切牙及侧切牙）可观察牙冠的正常宽度，远离中心线两侧的牙冠（尖牙及后面的牙）仅能观察到该牙实际宽度的一部分。前牙各牙冠的正视觉度在正常情况下应呈典型的黄金比，即中切牙、侧切牙、尖牙的正视宽度比值分别为1.618：1：0.618时即达到最佳比例，或者说将中切牙的宽度乘上0.618应等于侧切牙宽度，再乘以0.618则为尖牙的宽度（图2）。上述各牙间这一比值被打破，则牙齿排列的美观性无疑会丧失。 




前牙正视宽度比例美 



2.3前牙覆盖覆颌的黄金比 

据颌学定义，牙闭合时，上前牙遮盖下牙冠唇面切1/3以内为正常咬合，遮盖过多为深覆，切端对齐为对刃颌。按下前牙临床冠长9mm计算，遮盖2.5mm，未遮盖部分6.5mm比值接近黄金比，因而上前牙遮盖下牙冠2~3mm、并且覆盖距离在2mm内的颌关系最具美感（如图3所示）。 


前牙覆关系比例美 

03.牙的对称美 
对称美是容貌美的重要特征之一，也是牙体修复、义齿排列和正畸治疗的基本原则。牙齿排列的对称美主要指左右同名牙，牙齿的形态、颜色、牙冠长度与宽度及近远中向或唇舌向倾斜角等方面应达到尽量一致、均衡。牙齿的对称美能带给人一种视觉快感。 



牙齿对称美可体现在前后牙，尤其是前牙更为“显眼”。处于视觉焦点的上中切牙，在牙列的对称性中占有绝对分量。如果中切牙不对称，其余牙位再对称也会完全失衡，产生令人不愉悦的感觉。相反，如果两个中切牙达到对称协调一致后，即使其他个别牙稍微扭转或错位，不会对整体对称效果产生根本性影响。因此，在牙体修复中左右上中切牙应力求达到对称、均衡、协调。在当今个性化审美潮流中，有的人不喜欢单纯齐一、千篇一律的牙齿排列方式，希望保留自己的“小虎牙”或把某个牙做的稍微扭转。这些个性化的牙齿美容只能在中切牙之外的其他牙上进行适当体现，中切牙必须永远满足左右完全对称的原则。 

04.牙的节奏美 
节奏变化是日常生活中最普遍的运动形式之一。时间变化、空间变化、人们日常生活变化都会产生周而复始的节奏。音乐、舞蹈、诗歌等艺术活动能带给人明快、强烈的节奏感。牙齿的节奏变化能产生视觉上的美感，牙体形态、颜色、排列方式以及颌关系都能产生不同形式的节奏变化。 



4.1咬合接触的交替节奏美 

正常颌在咬合接触时，除下颌中切牙和上颌第三磨牙外，上下颌每个牙都保持着与对颌两个牙同时接触。后牙接触时上下牙尖窝相对，或尖与对颌牙外展隙接触，形成彼此交错接触的咬合状态，产生具有视觉美感的交错节奏变化（图4）。 



4.2颈缘曲线的动感节奏美 

牙颈缘呈圆弧形或“半月状”，若干个颈缘曲线连绵起伏，形成波浪式动感节奏（图5）。由于某个牙体或牙龈原因破坏这种节奏，美感会大打折扣。 

正常咬合关系的交替节奏美 




牙颈部的动感节奏美 



4.3.牙冠倾斜角渐变节奏美 

上前牙牙冠近远中向倾斜角度从中切牙到尖牙逐渐增大，后牙变小：而唇（颊）舌向倾斜角度从前牙到后牙逐渐减小，这些变化构成了牙冠的方向渐变节奏（图6-4），从而使上下牙颌关系变得美妙无比。 



4.4.牙冠长度渐变节奏美 

在排列正常的牙列中，除尖牙之外，从中切牙到磨牙的临床牙冠长度呈递减趋势，产生典型的长短渐变节奏美感（图5）。 



4.5.牙冠颜色渐变节奏美 

牙冠颜色渐变节奏变化，可体现在单个牙冠上，如从切端至颈缘牙冠颜色由浅至深逐渐过渡；也可体现在牙齿排列顺序上，如中切牙至尖牙或后牙，牙冠明度逐渐减弱，彩度则逐渐增加。这些颜色的渐变节奏使牙冠显得自然、生动、富有层次感。 

05.牙、牙龈及唇的和谐美 
当两种或多种物体组合一起时，尽管形态、颜色、质地不同，但搭配合理、相互衬托，往往会产生和谐美的共鸣。 



牙与口唇的关系自古以来就被人们赞美不绝：“红唇白齿”、“唇齿相依”、“唇似樱桃、齿如白玉”。唇与齿，一红一白，对比鲜明，相得益彰，成为人类容貌美的一绝，产生强烈的视觉冲击。 



牙齿与口唇相互协调、相互依托，共同完成进食、发音、美观等功能，共同表达笑容与愤怒的情感。解剖学观察，牙齿及牙弓可衬托唇颊，使面下1/3丰满，显得充满青春活力，而当牙齿部分或全部缺失后，唇颊塌陷，面形显得衰老、干瘪。 



牙列完整，但牙冠长短、颜色、排列及颌关系异常也会影响唇齿的协调性。如四环素牙会严重破坏“红唇白齿”的美感，牙冠过长或明显前突或反则损害了唇齿的和谐美。 



唇与齿究竟应处于什么样的解剖关系才能达到最佳和谐？据研究认为，息止颌状态时上中切牙切缘应显露于上唇下缘下2mm为宜，颈缘线应与上唇内曲线平齐，切缘曲线应与下唇内曲线吻合。微笑时，上颌切牙应显露牙冠的1/3~1/2，下切牙显露1/3~1/2，上颌第一前磨牙显露于口角处。（图6） 




 微笑时的唇齿关系 



齿与龈的搭配也富有节奏感和韵律感。牙龈覆盖牙颈部，红白相间的色调，波浪式的龈缘曲线，共同构成一道美丽动人的“风景线”。颜色、质地、形态健康的牙龈能增添这种美感。牙龈退缩、增生或肿胀、颜色变暗或色素沉着则有损于和谐美。同理，当牙齿排列不齐或部分脱落，流畅节律被打破，牙龈再健康也无和谐美可言。 



06.牙型、牙弓型与面型的协调美 
容貌美的一个重要特征就是各器官整体的协调性。牙型、牙弓型与面型的协调性早已受到人体美学家的重视。 



人的面型（facial pattern）多种多样，分类方法也很多。目前比较公认的分类是，以两颊线（即双侧髁突外侧至下颌角外侧皮肤连线）走向将面型分为三类：即椭圆型、方圆型和尖圆型。牙型（主要指上中切牙）也大致分为上述三种形状。一般说来，牙型是面型的倒立。在牙体修复及选择义齿时，什么样的面型应大体做成（或选择）什么样的牙型。 



椭圆型面部外型轮廓略长偏窄，呈卵圆形状。上中切牙应做成切龈径明显大于近远中径，牙冠近远中缘基本平衡，颈缘呈圆弧形，切角稍圆钝，牙体呈长圆形状，大小适中。 



牙型、牙弓型与面型的协调关系 

A.椭圆型 B.方圆型c.尖圆型 



方圆型面型偏宽略短，两颊线外凸，额部较宽，颈部较圆。上中切牙切龈径与近远中径差异不大，近远中缘外凸，颈切缘宽、切角圆钝、唇面平坦，牙体偏宽大。 



尖圆型面型特点是两颊线由上至下呈聚合状，额部宽、颏部窄，呈三角型。上中切牙近远中缘明显从切方向颈部聚拢，唇面呈切端宽、颈缘窄的三角形状，切角明显偏锐（如图7所示）。 



当面型与牙型协调关系较差时，可适当调整牙冠形状或改变视觉面型（经发型、化妆或饰物修饰过的面型，非实际面型）来达到相互协调。 



与牙型一样，牙弓型与面型也存在着协调性的问题。如方圆型面型的牙弓大致呈“U"型，尖圆型面型的牙弓多呈“V”型，椭圆型面型的牙弓介于二者之间（图7）。 



当牙型、牙弓型和面型三者协调性较好者，能产生一种视觉愉悦感，不过，实际上这三者协调一致者，在人群中所占比例很低。在临床工作中进行牙体修复、义齿排列及正畸治疗等应充分考虑三者的协调关系。 

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