美学课堂丨瓷贴面修复中牙本质暴露的问题及处理

瓷贴面修复 

牙本质暴露的问题及处理 

瓷贴面修复是微创美学修复中的重要内容，广泛应用于口腔美学修复临床实践。瓷贴面是主要通过粘接来获得固位的薄型瓷修复体，因此，粘接界面对瓷贴面修复效果意义重大。已有研究表明，将瓷贴面粘接在釉质表面可获得理想的粘接力，而粘接在牙本质表面的粘接效果明显低于釉质粘接。 

成功医疗 

在临床牙体预备过程中，常常会不可避免地暴露出一定量的牙本质，例如牙颈部等部分区域已存在深达牙本质的牙体缺损从而出现局部牙本质暴露的情况。本文将主要针对瓷贴面修复中牙本质暴露的问题及处理进行概述和分析，以增进对此类问题的理解，并有助于解决瓷贴面修复中牙本质暴露的临床实际问题。 


1.牙本质暴露的原因 

1.生理性原因 

牙颈部区域的釉质较薄，在瓷贴面修复的牙体预备过程中可能导致牙本质的暴露。 



2.发育异常 

釉质发育不全及牙本质发育不全等可导致釉质缺损，进而出现牙本质的暴露。 

3.龋病 

当我们的牙出现深龋,牙釉质的表层被损坏、酸蚀或龋病等时,牙浅层的牙釉质会暴露 


4.外伤 

意外受伤、牙齿发生折裂暴露牙本质。 


5.磨耗、磨损 

磨耗、磨损等牙体硬组织非龋性疾病。 


6.牙周疾病 

牙周疾病引起牙龈退缩和根面牙本质暴露。 

7.操作误差 

医生在牙体预备过程中没有精确控制牙体预备量，过度磨除釉质，导致医源性牙本质暴露。 

牙颈部牙本质暴露 


2.牙本质暴露对瓷贴面修复的影响 

牙本质暴露与瓷贴面修复成功率的关系 



Rinke S[2]等以31位患者共101例瓷贴面为研究对象，对牙本质暴露与瓷贴面修复成功率的关系进行了回顾性临床研究。结果表明瓷贴面10年生存率为91.8%。10年后，牙本质暴露<50%牙体预备面的牙齿制作瓷贴面成功率为86.9%，牙本质暴露>50%牙体预备面的牙齿成功率为68.0%，两者存在显著性差异。因此，牙本质暴露不仅仅会导致牙本质敏感[3]，减少患者舒适度，还会影响瓷贴面的长期修复效果。 


3.牙本质暴露的辨别 

由于牙本质暴露对瓷贴面的长期修复效果的影响，因此我们应该尽可能避免或者减少牙本质暴露。在修复前，应对基牙的情况进行准确的判断并评估牙体预备后牙本质暴露的发生概率；同时，在牙体预备过程中，我们也应该时刻关注牙本质的暴露情况。 


辨别牙本质暴露的主要方法如下： 



01.探诊与冷诊。使用探针和三用枪进行探诊与冷诊，根据患者的感觉判断。 

02.分次酸蚀。刘峰教授[1]在《瓷贴面修复技术从标准到微创无预备》一书中描述了分次酸蚀的具体方法：<1>.首先对基牙粘接面整体酸蚀15s。<2>.冲洗、去除酸蚀剂，轻轻吹干牙面，可见釉质范围内呈现白垩色，如果存在牙本质暴露，则牙本质范围内不呈现白垩色，且颜色饱和度较高。在具体操作时，我们可以根据临床需要适当调整酸蚀时间。 

03.部分深在的牙本质暴露可以通过其颜色等光学性质差异进行辨别（见图1）。 

4.牙本质暴露的处理 

解决牙本质暴露的主要思路是尽可能保证瓷贴面的粘接强度以及远期修复效果，并且有效的控制因牙本质暴露导致的牙本质敏感。临床上可行的处理方法主要有：药物脱敏以及即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing，IDS） 


1. 药物脱敏是临床上治疗牙本质敏感的常用方法。大部分牙本质脱敏药物的原理是形成各种结晶沉淀，封闭牙本质小管，以达到脱敏的效果。但是，在瓷贴面修复中，这类脱敏药物会影响树脂类粘接剂的粘接效果。目前推荐使用的脱敏药物为Gluma脱敏剂(贺利氏公司,德国)，其作用原理是以戊二醛凝固牙本质小管。Gluma不会造成牙本质小管开口的堵塞，是可行的脱敏方法。 


使用Gluma脱敏的基本步骤如下：清洁牙体、隔湿干燥、涂抹脱敏剂并保持30-60s、轻吹、彻底冲洗。如果在牙体预备后发现少量牙本质暴露就可立即使用Gluma进行脱敏，或者是在瓷贴面粘接过程中，选择性酸蚀后，釉质干燥之前使用，可以避免无水乙醇对开放的牙本质小管有不良影响。 

2.IDS是由Pascal Magne于2002年在《Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach》中正式提出的，其定义为在牙体预备后，制取终取模之前，使用树脂类粘接剂封闭牙本质小管，以消除牙本质敏感并减轻细菌微渗漏，增加牙本质粘接力。IDS的理念在于将新鲜切割的、没有受到唾液、血液及临时修复体等污染牙本质表面作为理想的牙本质粘接界面，减少牙本质纤维网的塌陷，提升粘接力。

IDS（A图）与延时牙本质封闭（delayed dentin sealing，DDS）（C图）操作后牙本质界面（D）与复合材料（C）结合情况。DDS指牙体预备制取印模后，经过暂时修复阶段后，在粘接永久修复体之前涂布粘接剂并固化，封闭牙本质小管。可以看到DDS中牙本质和复合材料之间有明显间隙。 

针对临床上遇到的具体的牙本质暴露情况，刘峰教授[1]在《瓷贴面修复技术从标准到微创无预备》一书中进行了可行方案的总结，结合Pascal Magne[6]对IDS应用的阐述，整理如下（见表1）： 

表1 牙本质暴露处理方法 


Pascal Magne[5]在2014年发表了关于IDS的临床操作指南，描述了IDS的过程与作用（见图4）。  

 即刻牙本质封闭的过程与作用 


IDS的主要临床操作步骤如下：1.涂布粘接剂，封闭牙本质小管。2.涂布甘油琼脂，防止氧阻聚层形成。3.修整边缘，保证封闭在牙本质上而不是釉质上。4.制取印模，制作修复体。5.涂布分离剂，防止临时修复体与基牙粘接。6.正式粘接之前，为去除污染物质，对牙体表面进行喷砂与酸蚀。 


5.IDS操作的注意事项 

为保证最终修复的效果，IDS的临床操作过程中有很多相关的注意事项： 

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1.IDS中牙本质颈部边缘处理 

图 5 牙本质的颈部边缘处理 

当需要进行IDS时，牙体预备的要求与传统预备有所差别。图5显示在龈方放入排龈线（黄色）后牙本质（D）边缘的纵剖面观。传统制备的浅凹斜面，IDS中粘接剂会溢出边缘形成羽状终止线，最终边缘不够清晰。深凹斜面使粘接剂局限于斜面内并为修复体厚度提供足够的空间。用细金刚砂钻针磨除0.5mm龈方牙本质粘接剂可获得更清晰的颈部边缘。但在修复体最终就位前应在边缘再次涂布牙本质粘接剂，且不需预固化。  


2.粘接剂的选择 

牙本质粘接剂主要包括酸蚀冲洗粘接系统和自酸蚀粘接系统。Pascal Magne[4]认为3步法酸蚀冲洗充填性牙本质粘接剂的树脂层更适于进行IDS。因为在粘接永久修复体时要对树脂层进行粗化处理，3步法酸蚀冲洗粘接系统有独立的粘接树脂层，有一定厚度，可以避免粗化处理中牙本质暴露的风险。  


6.进行IDS后的临床操作注意事项总结 

当修复过程中进行了IDS操作，后续的临床操作中也有相关的注意事项： 


印模材料的使用 


进行IDS后，局部牙体组织面被一层树脂覆盖，而树脂在光固化后表面存在40um左右厚度的不能完全固化的氧阻聚层。Pascal Magne[7]研究发现：氧阻聚层不会影响藻酸盐类印模材料的凝固，但是会导致硅橡胶类印模材料无法聚合。因此，在硅橡胶取模前，应先在树脂表面涂一薄层甘油凝胶等阻氧剂并进行光固化以去除表面氧阻聚层，此后再使用硅橡胶印模材料进行取模，而使用聚醚印模材料则会增加撕裂风险、附着、印模不聚合等。故不建议聚醚印模材料与IDS结合使用[7]。 

最终修复前牙体表面的处理 


最终修复前，覆盖在预备面的粘接层需要通过表面粗化来再次激活，具体方法是采用微细砂喷砂（氧化铝）处理或粗颗粒金刚砂钻针低速研磨。  

 

牙体表面的处理 使用微喷砂粗化表面 

IDS对不同类型的粘接剂粘接效果的影响 

Johnson GH[8] 等人对IDS的树脂层对不同类型的粘接材料的影响进行了研究，结果表明在IDS之后，使用磷酸锌水门汀的粘接固位力降低，树脂改良玻璃离子水门汀的粘接固位力有所提高，使用树脂基水门汀后的固位力最强。故推荐使用树脂基水门汀用于IDS之后的修复体粘接。 


7.总结 

在瓷贴面修复的临床操作中，我们首先要通过完善的术前检查和评估来判断牙本质暴露发生的几率，在治疗方案制定过程中要尽可能减少牙本质的暴露；在临床牙体预备操作过程中应谨慎操作，避免医源性的牙本质暴露；对已经预计到的牙本质暴露应积极采取相应的处理，尽可能减少牙本质暴露带来的负面影响。根据牙本质暴露的程度不同，我们可以根据实际需要来选择合适的方案（不进行处理；进行牙本质药物脱敏处理；IDS；调整治疗方案）。其中，IDS具有提高粘接力并降低术后敏感等优点，但其操作技术敏感性较高，需要医师通过不断的学习和临床实践来有效提高临床操作精度。 


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